Trapianto di rene, da Padova la strategia che moltiplica le donazioni

Un rene da donatore deceduto, utilizzato come primo anello di una catena di donazioni da vivente, può moltiplicare le possibilità di trapianto. È il principio del programma italiano DEC-K (Deceased Donor–Initiated Kidney Paired Exchange), sviluppato a Padova e poi esteso alla rete nazionale. Ora uno studio multicentrico pubblicato sull’American Journal of Transplantation presenta i risultati a lungo termine dell’esperienza italiana: tra marzo 2018 e maggio 2025, 34 catene avviate da altrettanti reni di donatori deceduti hanno prodotto complessivamente 84 trapianti, in media 2,5 per catena. Nello stesso periodo il programma convenzionale di scambio incrociato ne ha consentiti 17. Ma il dato forse più importante riguarda gli esiti. Nei pazienti che hanno ricevuto il rene da donatore deceduto utilizzato per avviare la catena, la funzione renale nel tempo e la sopravvivenza del trapianto non sono risultate significativamente diverse rispetto ai riceventi di un rene da donatore vivente. Il programma apre così una strada per aumentare le possibilità di trapianto soprattutto per i pazienti difficili da abbinare, pur ponendo questioni di equità nell’allocazione degli organi che gli stessi autori sottolineano debbano essere attentamente monitorate.

Il punto di partenza

Il problema da cui parte il DEC-K è quello delle incompatibilità. Una persona può essere perfettamente sana e disponibile a donare un rene al coniuge, a un familiare o a un’altra persona, ma risultare incompatibile con il ricevente per il gruppo sanguigno AB0 o per caratteristiche immunologiche HLA. Una soluzione è il kidney paired donation (KPD), lo scambio incrociato: due coppie incompatibili vengono abbinate in modo che il donatore della prima possa donare al ricevente della seconda e viceversa. Il limite è matematico prima ancora che medico. Più piccolo è il numero delle coppie disponibili, più difficile è trovare contemporaneamente gli incroci giusti, soprattutto per i pazienti altamente immunizzati e per quelli di gruppo sanguigno 0 (zero)

Donatori «samaritani»

Nei grandi programmi internazionali il problema può essere superato grazie ai donatori altruisti non diretti, detti anche «samaritani», dove le persone offrono un rene senza indicare il destinatario. La loro generosità può diventare il primo anello di una catena. In Italia, però, questi donatori sono rari. Da qui l’idea di sostituire, in casi rigorosamente selezionati, quel primo anello con un rene proveniente da un donatore deceduto. La peculiarità è che alla fine della catena un rene da donatore vivente viene «restituito» alla lista d’attesa. Il programma non mira quindi a ottenere un trapianto al posto di un altro, ma a utilizzare un organo come innesco per generarne diversi.

Il lavoro scientifico

Lo studio, coordinato nell’ambito della Rete italiana di trapianto, ha analizzato 242 coppie incompatibili entrate nel Programma nazionale KPD. Settantanove avevano acconsentito a partecipare al DEC-K. Le 34 catene realizzate hanno prodotto 34 trapianti con il rene da donatore deceduto che apriva la catena, altri 22 trapianti da vivente al suo interno e 28 trapianti con il rene da vivente che la chiudeva, destinato a un paziente della lista d’attesa. Cinque catene si sono interrotte dopo il primo trapianto; in questi casi sono stati applicati i meccanismi di restituzione previsti dal programma. L’85% delle catene ha coinvolto più centri, a testimonianza di quanto, oltre alla chirurgia e all’immunologia, sia determinante l’organizzazione della rete.
C’è poi un punto sensibile. Dei 34 reni da donatore deceduto utilizzati per iniziare le catene, 31 erano di gruppo 0. È quindi possibile che la strategia produca uno svantaggio per alcuni pazienti 0 in lista d’attesa che non dispongono di un donatore vivente. Gli autori hanno provato a misurare questo effetto, ricostruendo che cosa sarebbe accaduto ai candidati che avrebbero presumibilmente ricevuto quei reni attraverso l’allocazione ordinaria: dei 19 identificabili, 17 sono stati successivamente trapiantati, con un’attesa aggiuntiva media di 7,7 mesi; uno era ancora in lista e uno è morto durante l’attesa. Dall’altra parte, DEC-K ha consentito di trapiantare 35 riceventi di gruppo 0 che altrimenti sarebbero rimasti nella stessa lista. 

Ne abbiamo parlato con la professoressa Lucrezia Furian, dell’Unità di Trapianto di Rene e Pancreas dell’Azienda Ospedale-Università di Padova e dell’Università di Padova, autrice senior dello studio.
Come è nata l’idea di utilizzare un rene da donatore deceduto per avviare una catena di trapianti da vivente?
«L’idea è nata a Padova da un problema molto concreto: in Italia il programma di kidney paired donation (ovvero cambio di reni tra coppie, che serve quando una persona vuole donare un rene a un proprio familiare o conoscente, ma non è compatibile con lui. In questi casi, invece di rinunciare alla donazione, si cerca un’altra coppia con lo stesso problema: se il donatore della prima coppia è compatibile con il ricevente della seconda e viceversa, i donatori si “scambiano” i riceventi e possono essere effettuati entrambi i trapianti), aveva un numero relativamente limitato di coppie che rendeva difficile riuscire a trovare un “incrocio” in cui il ricevente della prima coppia fosse compatibile con il ricevente della seconda coppia e allo stesso tempo il ricevente della prima coppia fosse compatibile con il donatore della seconda coppia. In altre parole, si tratterebbe di far avvenire contemporaneamente due eventi improbabili. In altri contesti internazionali, la disponibilità di donatori “samaritani” (persone che decidono gratuitamente ed altruisticamente di donare un proprio rene a chi ha necessità di un trapianto, senza conoscere l’identità del ricevente) riesce a superare questo vincolo di reciprocità. Infatti quando un rene di un donatore samaritano viene assegnato ad un paziente in lista d’attesa, se quest’ultimo ha un potenziale donatore vivente incompatibile, il rene del donatore vivente viene allocato ad un ricevente tra un pool di pazienti che hanno anch’essi un donatore vivente incompatible, e si innescano quindi delle “catene” di trapianti. Considerato che la donazione samaritana in Italia è ancora un evento piuttosto raro, il Centro Trapianti di Padova ha sviluppato l’idea di utilizzare un rene di un donatore deceduto selezionato, come una modalità per “innescare” queste catene. Grazie alla collaborazione con il professor Antonio Nicolò, del Dipartimento di Scienze Economiche dell’Università di Padova, abbiamo provato a “simulare” su dati reali anonimizzati di donatori deceduti e coppie incompatibili quale vantaggio avrebbe potuto comportare questo programma nel contesto padovano, ed abbiamo osservato che oltre la metà dei pazienti avrebbero potuto ottenere un trapianto in tempi relativamente brevi. Grazie al supporto del Coordinamento Regionale Trapianti del Veneto. al tempo coordinato dal dottor Giuseppe Feltrin (ora direttore CNT), del Nord Italia Transplant (diretto al tempo dal dottor Massimo Cardillo) e del CNT (al tempo diretto dal dottor Alessandro Nanni Costa) e ottenuto il parere positivo del Comitato Etico della Regione Veneto, è stata portata a termine la prima catena di trapianti a Marzo 2018.
Il programma (DEC-K) è stato inizialmente sperimentato nell’area del Nord Italia e dal luglio 2019 è stato integrato nel programma nazionale coordinato dal Centro Nazionale Trapianti. È importante precisare che il concetto di utilizzare un donatore deceduto per iniziare uno scambio era già stato proposto nella letteratura internazionale; l’innovazione italiana è stata trasformarlo in un programma clinico strutturato, nazionale e continuativo, di cui oggi possiamo presentare per la prima volta i risultati a lungo termine».

Come funziona, in concreto, il programma DEC-K?
«Si parte da un paziente che necessita di un trapianto di rene per il quale esiste un donatore vivente disponibile, ma incompatibile con il proprio ricevente (per gruppo sanguigno, incompatibilità HLA o entrambe). Un rene selezionato, proveniente da un donatore deceduto, viene trapiantato nel ricevente della coppia. A quel punto il suo donatore vivente può donare a un altro paziente compatibile, il cui donatore può a sua volta proseguire la catena. La caratteristica fondamentale del modello italiano è che la catena si chiude, restituendo un rene da donatore vivente alla lista d’attesa da donatore deceduto. In questo modo il rene utilizzato per iniziare la catena non viene semplicemente sottratto alla lista: diventa lo strumento per generare più trapianti e, alla fine, un rene viene restituito al sistema (ovvero al largo pool di pazienti che attendono un trapianto da donatore deceduto, circa 7.000 in Italia)».

Perché usare un rene da donatore deceduto per avviare una catena di trapianti?
«Perché consente di trasformare una singola opportunità di trapianto, in molteplici opportunità. Nei programmi tradizionali di scambio, soprattutto quando il pool è piccolo, bisogna trovare contemporaneamente due o più coppie perfettamente compatibili tra loro. Questo è particolarmente difficile per i pazienti altamente immunizzati e per quelli di gruppo 0.
Con DEC-K, invece, il rene da donatore deceduto rappresenta il “primo anello” che sblocca la catena. Il vantaggio è particolarmente rilevante in Paesi come l’Italia, dove i donatori viventi altruistici (samaritani) sono molto rari: nell’arco di dieci anni soltanto 10 donatori non diretti avevano consentito di attivare catene, mentre DEC-K ha prodotto un numero nettamente superiore di trapianti. La pratica clinica e le simulazioni con appositi calcolatori di outcome suggeriscono che i risultati di un trapianto da donatore deceduto (selezionato in base a particolari caratteristiche) possono essere identici a quelli di un trapianto da donatore vivente, e il lavoro pubblicato lo conferma».

Cosa dimostrano i 84 trapianti ottenuti con 34 catene DEC-K?
«Dimostrano innanzitutto un importante effetto moltiplicatore: 34 reni utilizzati per iniziare altrettante catene hanno generato complessivamente 84 trapianti, cioè in media 2,5 trapianti per ogni catena. Di questi, 34 erano i trapianti che iniziavano la catena, 22 erano ulteriori trapianti da vivente all’interno delle catene e 28 erano trapianti effettuati con il rene del donatore vivente che chiudeva la catena e veniva restituito alla lista d’attesa.
Il dato è particolarmente significativo perché, nello stesso periodo, il programma convenzionale di kidney paired donation (incluso il programma di scambio internazionale e le catene innescate da donatore samaritano) ha consentito 17 trapianti. Possiamo quindi stimare che DEC-K abbia determinato circa un triplice incremento dell’efficienza rispetto agli scambi convenzionali nel contesto italiano».

I risultati del trapianto sono davvero comparabili a quelli da donatore vivente?
«I dati disponibili indicano di sì. Il confronto tra i pazienti che hanno ricevuto il rene da donatore deceduto che iniziava la catena e quelli trapiantati da donatore vivente non ha evidenziato differenze statisticamente significative nell’andamento della funzione renale nel tempo, né nella sopravvivenza complessiva del trapianto. È un risultato importante perché i reni da donatore deceduto avevano, come prevedibile, tempi di ischemia fredda molto più lunghi e caratteristiche differenti rispetto ai reni da vivente. La selezione accurata del donatore deceduto è quindi essenziale».

L’utilizzo di reni di gruppo  può penalizzare altri pazienti in lista d’attesa?
«È probabilmente il tema più delicato del programma e il lavoro lo affronta esplicitamente. Dei 34 reni che hanno iniziato le catene, 31 erano di gruppo 0. Poiché i reni restituiti alla lista alla fine delle catene non erano necessariamente di gruppo 0, esiste il rischio teorico di prolungare l’attesa per alcuni pazienti 0 che non dispongono di un donatore vivente.
D’altra parte, DEC-K ha consentito il trapianto di 35 riceventi di gruppo 0 che altrimenti sarebbero rimasti a competere nella stessa lista. Inoltre, nell’analisi retrospettiva dei candidati che avrebbero presumibilmente ricevuto i reni utilizzati per iniziare DEC-K, 17 su 19 sono stati successivamente trapiantati, con un aumento medio dell’attesa di soli 7,7 mesi. Va poi considerato che nel contesto italiano il gruppo 0 non determina particolare criticità, mentre sono i pazienti immunizzati ad attendere più a lungo, e grazie a questo programma è stato possibile trapiantare molti pazienti immunizzati, sia ad inizio che dentro e a fine catena. Tuttavia, è necessario che efficienza ed equità siano continuamente monitorate e che le regole del programma vengano eventualmente adattate, ad esempio proteggendo maggiormente i reni di gruppo 0».

In cosa il modello italiano si distingue dai programmi di scambio renale utilizzati nel resto del mondo?
«Le catene di kidney paired donation internazionali vengono avviate da un donatore vivente altruistico non diretto (samaritano) e non da un donatore deceduto. In Italia questi donatori sono molto pochi. Il DEC-K utilizza invece in maniera programmata e regolamentata un rene da donatore deceduto per svolgere la stessa funzione di “innesco”. La seconda peculiarità è il principio obbligatorio della restituzione alla lista d’attesa: l’ultimo donatore vivente della catena dona il proprio rene a un paziente della lista da donatore deceduto. Inoltre, il sistema italiano consente una sola catena DEC-K attiva contemporaneamente e inserisce questi reni nella gerarchia nazionale di allocazione solo dopo le categorie a più alta priorità, come urgenze, pazienti iperimmunizzati e trapianti combinati. Sono elementi pensati specificamente per bilanciare aumento dei trapianti ed equità».

Il DEC-K può diventare un modello applicabile anche in altri Paesi?
«Sì, ma non necessariamente replicando esattamente le regole italiane. Uno dei messaggi più interessanti del lavoro è proprio che DEC-K deve essere considerato un framework flessibile, più che un algoritmo rigido. Ogni sistema può definire quali donatori utilizzare, quali pazienti privilegiare, quando interrompere una catena e come garantire la restituzione alla lista sulla base della propria disponibilità di organi e delle proprie priorità etiche.
Il modello potrebbe essere particolarmente interessante nei Paesi con pool di kidney paired donation relativamente piccoli e pochi donatori altruistici, perché è proprio in questi contesti che un rene da donatore deceduto può avere il maggiore effetto moltiplicatore. L’esperienza italiana dimostra per la prima volta, con un follow-up a lungo termine e su scala nazionale, che questa integrazione tra donazione da vivente e da deceduto è concretamente realizzabile e può aumentare l’accesso al trapianto senza compromettere i risultati clinici. A prova dell’interesse internazionale per questo programma, e grazie alla esperienza pionieristica e all’analisi effettuata nel nostro Paese delle criticità etiche ed organizzative, gli USA hanno iniziato ad effettuare alcuni trapianti in modalità DEC-K. Loro li chiamano DDICs (deceased donor initiated chains). Quanto è stato svolto in Italia testimonia come il coordinamento nazionale, la collaborazione tra centri e l’elevato livello di professionalità dei professionisti della rete trapiantologica possa trasformare un’idea in un programma condiviso e concretamente applicabile su scala nazionale».